“个人医保云”试点申报启动 破解跨区域医保痛点
1月11日，国家医保局发布《关于开展个人医保云建设试点申报工作的通知》，决定开展“个人医保云”建设试点申报工作，2026年2月至12月将在部分地区试点建设“个人医保云”，探索构建覆盖全人群、全周期、全场景的智慧医保管理新范式。
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试点内容主要包括三个方面：首先，深化医保数据治理，基于全国统一医保信息平台，全面、实时汇聚并治理区域内定点医药机构的诊疗、结算、药品耗材使用等核心业务数据，建立常态化数据质控与治理机制，确保数据真实、准确、完整。
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其次，拓展医保数据来源，依法依规探索汇聚公共卫生、健康管理等数据，重点对接处理可穿戴设备、家庭智能监测设备、体检机构数据等，促进“院内就医结算时点数据”与“院外健康传感器时期数据”的有效融合。
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最后，构建动态多维画像，运用数据分析技术，为参保人构建多维度个人画像，并动态更新。
在构建动态多维画像方面，《通知》提出，运用数据分析技术，为参保人构建多维度个人画像，并动态更新。包括个人医保健康档案，整合既往病史、既往手术史、过敏史、诊疗记录、健康监测数据等，支持健康风险提示与就医参考；个人医保财务档案，集成参保缴费、就医支出、账户收支等情况，提供费用分析与医疗保障建议；个人医保信息档案，归集基本信息、亲情关系、信用记录等，支撑服务关联与信用体系建设。
同时，基于上述个人医保档案数据，运用数据分析技术，为参保人提供个人医保画像综述，全面总结享受医疗保障服务的情况，提出个性化健康建议。
个人医保云，是指依托全国统一的医疗保障信息平台，为每位参保人构建一个专属的、安全的线上医保服务空间。这个“云”空间将整合参保人历年的参保信息、缴费记录、就医结算明细、个人账户余额、电子凭证等核心数据，并提供统一的查询、办理和支付入口。试点工作将率先在部分信息化基础好、服务能力强的地区展开，探索可复制、可推广的建设与运营模式。
长期以来，群众在办理医保业务时，常面临跨地区信息不通、材料重复提交、窗口排队等候等问题。个人医保云的建设，正是为了破解这些痛点。未来，参保人通过手机APP、小程序等渠道，登录个人医保云，即可随时随地办理参保登记、关系转移、异地就医备案、费用结算等大部分业务，实现“数据多跑路，群众少跑腿”。
业内专家指出，安全性是个人医保云建设的重中之重。据悉，平台将采用严格的数据加密技术、隐私计算和授权访问机制，确保参保人个人信息和医疗数据的安全。所有数据访问和业务操作都将留有痕迹，并接受全方位监管，防止信息泄露和滥用。参保人对自己“云”空间内的数据享有知情权和管控权。
除了便捷的业务办理，个人医保云还将探索更多创新服务。例如，基于个人的健康医疗数据（在充分授权和保护前提下），提供个性化的健康管理建议、医药费用分析、医保政策精准推送等。这不仅能提升参保人的体验和获得感，也为未来医保支付方式改革、基金精细化管理以及商业健康保险的发展提供了数据基础和技术支撑。
专家指出，启动个人医保云试点是深化医疗保障制度改革的关键一步。它不仅是服务形式的改变，更是治理理念的升级，从“以机构为中心”转向“以参保人为中心”。通过构建全国一体化的线上服务体系，有助于缩小不同地区间的医保服务差距，促进基本医保公共服务均等化，并为应对人口老龄化、慢性病管理等多重挑战提供数字化解决方案。
对于普通群众来说，个人医保云带来的便利是实实在在的。想象一下，当你需要办理医保业务时，不再需要奔波于各个部门之间，只需轻点手机或电脑，登录医保云平台，就能轻松搞定。而且，由于数据的集中管理和智能分析，医保部门可以更准确地掌握基金收支情况，合理制定政策，防止欺诈骗保行为的发生，保障医保基金的安全可持续运行。
据了解，试点工作将分步骤、分阶段推进。初期重点在于打通数据壁垒，夯实基础服务功能，保障系统稳定安全运行。后续将根据试点反馈，逐步拓展服务范围，引入更多智能应用，并研究与其他政务服务平台、医疗机构信息系统的深度协同。国家医保局要求各试点地区精心组织，确保试点取得实效，为全国范围的推广积累宝贵经验。
可以预见，随着个人医保云从试点走向普及，每一位参保人都将拥有一个随身携带的“医保管家”，就医报销将变得更加简单、透明、智能。这是医疗保障领域顺应数字时代发展、践行以人民为中心发展思想的具体体现，也将为我国多层次医疗保障体系的完善注入强劲的数字化动力。
